Tuesday, July 12, 2005

La evaluación preoperatoria y el respeto del criterio médico

El dia de ayer me toco evaluar un paciente del Servicio de Cardiología del HNAAA EsSALUD programado para una cirugía de emergencia de Reemplazo Valvular Aortico, por el diagnóstico de Doble Lesión Valvular a predominio de estenosis; visite al paciente en la Unidad de Cuidado Coronario del servicio en mención, se encontraba con monitoreo invasivo de PAM, catéter de arteria pulmonar y sonda vesical, además recibía oxígenoterapia, tenia EKG y SaO2; estaba postrado en cama, en DCD a 30 grados de elevación, con la VY ingurgitada y polipneico; PA 90/60, FR 32, FP 92/min; además mostraba en los exámenes laboratoriales un TP de 19", incremento de elementos nitrogenados, incremento de las transaminasas y Hcto de 31%; la radiografía de tórax mostraba cardiomegalia global; el estudio de ecocardiografía indicaba incremento de todas las camaras cardiacas, diametro valvular aórtico de 1cm2 y una FE de 31%; al exámen físico también se detecto hepatomegalia. Considerè al paciente ASA IV y RQ IV, por ello bajo estas circunstancias explique mis puntos de vista a los cirujanos indicando que el manejo perioperatorio se basaba en la identificación de factores de riesgo , así que solicite:1ero. garantizar plasma fresco congelado para reponer los factores de coagulación alterados por la disfunción hepática identificada. 2do. colocar un balón de contrapulsación para utilizarlo a la salida de la CEC de ser necesario ya que la función cardiaca era pobre y eso asociado a las drogas anestésicas, a la cardioplejia, al tiempo de parada y a la actividad quirúrgica, con toda seguridad era altamente probable que el corazón requiera, además del apoyo farmacológico, apoyo mecánico.Hice otros requerimientos adicionales pero quiero destacar que los dos primeros ocasionaron distintas opiniones en los cirujanos cardiovasculares. El paciente se encontraba hospitalizado desde hace varios días en cardiología y presentaba los siguientes diagnósticos:
ICC grado funcional IV.
Doble lesión valvular aórtica.
IRA en remisión.
Neumonía en resolución.
HTP moderada.
Anemia crónica.
Discrasia sanguínea por disfunción hepática.
Los cirujanos se manifestaron de dos formas; los que considerarón que siendo tan mala la condición clínica del paciente era necesario conseguir lo solicitado por mi persona pues de esa manera se le daban más opciones para un buen resultado; otros considerarón que se debía entrar a como de lugar sin preocuparse de conseguir lo más mínimo y en todo caso solucionando según se vayan presentando las cosas. Al respecto quiero reflexionar sobre los principios de acción del médico ante el paciente:
El médico siempre debe emplear la balanza riesgo-beneficio cada vez que plantea un tratamiento y deberá optar por aquella acción médica que de más beneficios al paciente.
Es indispensable identificar la actitud que se tiene en el momento de la toma de decisiones pues hay actitudes peligrosas que nos hacen perder el criterio y el buen juicio, como por ejemplo pensar que "yo soy el cirujano y a mi nunca me ha pasado nada así que tampoco ahora me saldrá nada mal"; "para mi los protocolos no sirven y yo hago lo que quiero", etc., por ello reconocer la actitud que tenemos e identificar si hay una actitud peligrosa de por medio es necesario, asi podremos buscar remedio para salir de la actitud peligrosa y mostrar una actitud serena, coherente, lógica, ética, prudente y humana. Otro aspecto vital en la labor del médico es el compartir opiniones, consejos y manejo de pacientes con otros especialistas, haciendo labor multidisciplinaria para lograr el mejor resultado en el tratamiento médico pero lamentablemente hay algunos colegas que se consideran "privilegiados" y que la opinión de otros especialistas no tiene mayor peso o sencillamente su animadversión hacia el colega lo hacen descartar dicha opinión
Si ustedes emplean la balanza riesgo beneficio, identifican la actitud adecuada en el médico y privilegian el trabajo multidisciplinario como principios fundamentales del quehacer médico los resultados seràn favorables, el dejar de lado estos principios simplemente los dejarà expuestos a las contingencias y a que el paciente sufra de morbimortalidad.
Quisiera que esta reflexión tenga la opinión de otros colegas o estudiantes de medicina pues es bueno analizar esta situación que es muy frecuente en la práctica médica; ojala opinen los cirujanos cardiovasculares del HNAAA y ustedes puedan leer lo que ellos opinan al respecto.Dr. Percy Zambrana

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